妊高症、胎膜早破、死胎引产、臀位、早产、前置胎盘各类谈话

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　妊高症

　产妇无腹痛，阴道仍有少量流液，自数胎动计数正常，无头晕、眼花、视物模糊等自学症状。查体：BP 135/83mmHg，P：96 次/分，宫高剑下四脂，未及宫缩，胎心 140 次/分。B 超示 BPD 8.5CM，胎盘Ⅲ级，羊水指数 6.6CM。万俊辉副主任医师查房嘱，目前诊断：晚孕，妊娠期高血压疾病，继续予硫酸镁解痉、立其丁降压、地塞米松促胎肺成熟、氨基酸加强宫内营养等对症治疗，向产妇及其家属交待治疗过程中可能出现血压控制不良、脑血管意外、肝肾功能损害、子痫、HELLP 综合征、胎窘、胎盘早剥、甚至胎死宫内等，必要时需剖宫产终止妊娠。

　患者近 10 余年一直未孕求医多年，现孕 33＋6 周。诉近几日胎台较前减少，头晕、胸闷明显好转，无眼花、乏力、恶心、呕吐等不适。查体：昨日 BP：107/110mmHg，无宫缩，胎心左下腹闻及，143 次/分。昨日 24h 尿蛋白结果 4.09g，今陈新萍副主任医师查房后将病情向石玉发主任医师汇报：嘱向家属交代病情：目前诊断明确：孕 33＋6 周，重度子痫前期，低蛋白血症。目前处理方案：1、继续予硫酸镁解痉、立其丁降压、氨基酸加强宫内营养等对症治疗，同时纠正低蛋白血症；再次向家属交代病情，治疗过程中很可能出现无症状的胎死宫内，血压控制不良、脑血管意外、肝肾功能损害、子痫、HELLP 综合征、胎窘、胎盘早剥等；2、剖宫产终止妊娠，但早产儿成活率极低，新生儿透明膜病变、RDS、肺炎、脑出血、脑瘫等并发症发生率高，救治费用高，甚至人财两空，征求家属意见选择处理方式，家属知情后表示坚决要求今日剖宫产并明白早产儿风险。

　胎膜早破

　患者，女，33 岁，因停经 38＋4 周，阴道流液 15 小时，下腹不规则痛 15 小时入院。即往健康，G1P0。体格检查：T：36.5℃，P：100 次/分，R：20 次/分，BP：131/80mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无罗音。心尖搏动正常，听诊心律规则，100 次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高剑下三指，未及宫缩，胎心 145 次/分，规则。专科情况：骨盆内测量可，颈管消 80%，宫口容 2 指，头先露，S-2，水囊已破，羊水清。患者目前考虑孕 1 产 0 孕 38+4 周头位先兆临产，胎膜早破，向患者及家属交待：胎膜早破易致母婴感染，脐带脱垂，胎儿宫内窘迫，继发羊水少，脐带受压，甚至胎死宫内，母体感染易导致产后出血，败血症，菌血症等。目前予抬高臀部，抗感染，吸氧，计数胎动等治疗。

　死胎引产

　 停经 28＋3 周，发现死胎 1＋月。既往健康，G3P1,2007 年因脐带绕颈行剖宫产术。体格检查：T：36.5℃，P：74 次/分，R：20 次/分，BP：94/68mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，82 次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高平脐，未及宫缩，胎心未闻及。专科情况：骨盆内测量高，颈管未消失，宫口未开，头先露，S－2，水囊未及，羊水未见。昨日查肝功能、凝血功能正常。刘小萍主任医师查房：1、瘢痕子宫。2、孕 3 产 1 孕 28＋4 周死胎引产。告知孕妇及其家属：目前引产方案有三种：1、行剖宫取胎术可以避免子宫破裂，时机可掌握，但存在剖宫产相应风险；2、利凡诺引产。3、缩宫素点滴引产。后两种引产方案，均可在引产过程中可能出现瘢痕子宫破裂，羊水栓塞，DIC，出血多，必要时需切除子宫甚至危及患者生命。引产是否成功不好把握，且有引产失败仍需剖宫取胎的风险，并且利凡诺有肝肾毒性的副作用，可能导致肝肾功能损害。

　臀位 患者因停经 36+5 周，规则腹痛 5 小时余入院。于 2013 年 7 月 17 日 21 时 50 分头位助产一女性活婴，重 2.3kg，阿氏评分 9 分，于 21 时 55 分右手进入宫腔，探及胎儿双足，往外牵引，胎臀娩出后，轻度向左外旋转，随着胎背转向前方，胎儿双肩径衔接在骨盆入口右斜径

　上，再次前肩向右旋转 45 度，使双肩径与骨盆出口前后径相一致、前肩转至耻骨弓下，胎体顺产道侧屈，使后肩及后上肢自会阴前缘娩出，再侧身使前肩及前上肢从耻骨弓下娩出，胎肩娩出后，胎头枕骨到达骨盆底时，内旋转，使枕骨朝向耻骨联合，当枕骨下凹抵达耻骨弓下时，以此为支点，胎头继续俯屈使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出，随后枕骨自耻骨弓下娩出，按臀牵引娩出一女性活婴，重 2.0kg，阿氏评分 9 分，后羊水清，胎盘胎膜娩出完整，宫颈无裂伤，会阴Ⅰ°裂伤，予薇乔内缝外埋，产程顺利，产后予缩宫素维持防止产后出血治疗，产后注意阴道流血及宫缩情况。产后诊断：1、早产 2、孕 3 产 2 孕 36+5 周LOA/RSA 顺产 早产 2015--

　：

　医患沟通记录

　 向患者及家属交待：胎膜早破易致母婴感染，脐带脱垂，胎儿宫内窘迫，继发羊水少，脐带受压，甚至胎死宫内，母体感染易导致产后出血，败血症，菌血症等。且患者目前孕周，远离预产期，所出生新生儿为早产儿，早产儿各个器官发育不成熟，存活率低，救治费用高，易出现新生儿呼吸窘迫综合性，新生儿硬肿症等，导致人财两空等，目前予抬高臀部，抗感染，吸氧，计数胎动等治疗。

　 张志巧 前置胎盘

　 患者因停经 34＋2 周，疤痕子宫，无痛性阴道流血 10 余小时入院。入院后经硫酸镁点滴解痉抑制宫缩，现患者阴道无出血，无宫缩。查体：腹隆，宫高 26cm，腹围 90cm，胎心左下腹闻及，140 次/分。内诊未做，卫生巾上呈暗红色血迹，量不多。B 超：BPD8.8cm，臀位，前壁胎盘，胎盘完全覆盖宫颈内口：中央型前置胎盘。朱元方副主任医师指示完善产科检查，目前无临产，无急诊产科处理，但要注意阴道流血情况，监测血压。向家属交代病情如阴道流血多随时需手术终止妊娠，该患者为凶险性前置胎盘，手术过程中出现大出血切除子宫的可能性极大，术前需向家属交待术中可能出现大出血致需切除子宫、产后出血休克、DIC。围手术期出血凶猛，应充分备血，建立多个静脉通道，通知家属，应做好产后大出血切除子宫、危及生命的思想准备。其他术中可能出现损伤周围组织比如肠管等常见手术意外情况向患者及家属交代清楚。