医保工作人员管理意识不强。(8篇)
医保工作人员管理意识不强。(8篇)医保工作人员管理意识不强。 谈医院做好医保管理工作的对策 摘要：在我国医保体系越来越健全的情况下，关于医院的医保管理工作面临着新的要求，尤其是在管理思路、方法下面是小编为大家整理的医保工作人员管理意识不强。(8篇),供大家参考。
篇一：医保工作人员管理意识不强。
谈医院做好医保管理工作的对策摘要：在我国医保体系越来越健全的情况下，关于医院的医保管理工作面临着新的要求，尤其是在管理思路、方法和技术方面，需要结合实际进行深入探究。文章阐述了医院做好医保管理工作的必要性，从内部监督机制、人员培训、信息技术的应用三个角度，分析了医院做好医保管理工作的具体思路及方法。
关键词：医院；医保管理；信息化
前言：
在现代社会保障机制下，医保是占据重要地位的部分，也是现代民生工程的基础。保证参保人能够更好地享受到快捷、有效且费用合理的医疗服务，是医保管理工作的核心目标。但是，目前依然有部分医院在医保的执行、监督、管理等方面存在不足，影响了医保制度的有效落实。所以，需要从医院的角度出发，对做好医保管理工作的方法进行分析。
一、医院做好医保管理工作的必要性和难点
（一）必要性
在现代社会快速发展的背景下，社会保障福利体系逐步健全，而医保作为社会保障机制中十分关键的部分，关系人们在接受医疗卫生服务时的具体体验。医院作为医保制度具体实施的重要主体之一，医保管理工作是其日常管理中不可或缺的内容[1]。做好医保管理，有助于保证参保人能够更快、更好地享受到国家关于医疗卫生服务方面的减免政策，降低人们的就医压力，切实发挥医保制度的社会价值。同时休要注意的是，医保制度关系到国家公共服务资金的支出，而唯有做好医保管理工作，才能有效避免违规、违法、侵害群众利益、国家利益的行为，进而促进医保机制的健康运转。
（二）难点
近年来，在国家的努力下，我国医保制度越来越健全，但是受到地方经济、管理机制的影响，部分地区医疗机构尚未配置相匹配的医保管理工作理念、方法和制度。这导致在医保管理方面，还存在着一些问题。比如，部分医院的医保信息系统建设尚不健全，信息内容缺乏标准[2]。同时，医保人员的工作执行机制不规范，严重影响参保人的医保处理效率。同时，部分医院的医保服务管理不到位，导致参保人的体验受到影响。从技术的角度来讲，目前部分医院的医保管理系统建设水平不足，导致医保工作人员及管理人员工作压力大、难度高，不利于提升管理服务水平。
二、医院做好医保管理工作的措施
（一）构建完善严谨的内部监督管理机制
针对医保管理工作，医院需要对此引起足够的重视，在工作机制和制度建设方面，构建科学、严谨的工作体系。基于此，根据国家医保相关制度及政策，建立医院医保管理办公室。该办公室的专职人员需要覆盖到医院医务科、门诊科、药剂科、财务科等，同时医院信息科也需要有了解和负责相关工作的人员。医务、门诊主要负责病房及门诊医保工作，药剂科在审计、信息科的配合下完成医药诊疗信息管理工作，而财务科则主管医保的财务结算工作。以该机制为基础，实现医院基于医保管理工作的多部门协调与合作，形成严谨的管理机制。与此同时，构建符合该工作机制的监督管理制度，将责任落到科室、部门、岗位头上。再结合科学、严谨的奖惩机制，提高相关责任人的责任意识和工作积极性[3]。
（二）强化人才培训和队伍素质建设
医院需要针对医保管理工作，建立符合社会公众利益的管理文化，让医疗工作者意识到规范医保管理的重要性。基于此，积极培养相关领域的专业人才，提高相关岗位准入门槛。除了要求医保工作责任人掌握基础知识以外，还要求其具有良好的责任意识和公共服务意识，一方面能够在医保服务及管理工作中保质保量完成工作，另一方面能够给参保者提供贴心的服务。为了做到这一点，还需要梳理新时期医院医保管理工作的相关要求，定期组织相关人员接受专业培训和职业素质培训，提高工作质量。最后，还要加强医院信息化管理人才的培养，在稳
步推进医院管理系统升级的基础上，从信息化技术的角度，为医院的医保管理提供创新的理念和技术支持。
（三）优化和创新医院信息管理服务系统的建设
在当前我国的医保制度建设中，信息管理服务平台的建设是十分关键的部分。而医院作为这一系统的建设和应用主体，需要在响应国家号召和统一部署的基础上，重视医院信息管理平台及服务平台的建设[4]。一方面，需要在国家医保信息平台的基础上，结合医院自身的情况，加强相关系统的硬软件投入，结合相关人才技术资源的投入，建立符合医院管理需求的信息平台。在该平台上，参保人能够快速进行自主操作，享受快速导航、排队、资料打印等服务。医保工作者能够通过平台进行信息快速调取、快速审核及结算工作，提高工作效率。另一方面，医院还要根据实际工作情况，加强对医院融媒体信息服务平台的建设。例如，通过新媒体平台，定期推送高质量的医保政策、服务指导信息，让患者能够快速了解相关制度，并积极配合医院的医保管理工作。同时，还可以为参保人和医院医保管理服务人员提供一个畅通的沟通平台，让医院了解群众需求，进而逐步优化改良工作机制，提高管理服务水平。
结束语
总结而言，目前我国医保制度处于不断完善和优化的阶段，医院作为该制度的主要执行柱体之一，其管理工作尤为重要。为此，医院需要对医保管理工作引起足够的重视，建立高素质的医保管理及服务队伍，健全工作机制和监督管理制度。同时，持续加强信息管理服务平台的建设，结合相关人才的培养管理，全面提升医保管理工作效率和质量，为进一步发挥我国医保制度价值、促进社会保障机制的健全，做出关键贡献。
参考文献：
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作者简介：舒恒炀（1996-），女，四川射洪，成都锦城学院校医院，本科，研究方向：医保政策
篇二：医保工作人员管理意识不强。
医保工作中存在的困难和问题医保工作中存在的困难和问题近两年来，县医保中心在县委、县政府的领导下，在各级各部门的大力配合下，做了大量卓有成效的工作，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。
（一）职工参与统筹面较小，社会化程度不高
按基本医疗保险“全面覆盖”的要求，基本医疗保险的参保对象将从财政供给人员、国有企业职工、集体企业职工向城镇个体工商业者、城镇居民、最后拓展到农村群众，但就目前我县基本医疗保险参与统筹的情况来看，财政供给人员全部参与医保统筹，上划单位和国有企业人员参保比例为56.8%，县烟草公司和供电公司直接没有参与。全县没有一家集体企业参与基本医疗保险统筹，城镇个体工商业者、城镇居民和农村群众就更不用说。由于参与统筹面较窄，基本医疗保险统筹金的抗支付风险能力较弱，社会共同参与、共同监管的基本医疗保险体系难以形成，从而进一步影响医保的社会化服务水平和社会保障作用的充分发挥。
（二）多种原因导致公共财政实现基本保障支付风险加大
一是职工老龄化问题进一步凸现，参保人员中危重病人逐年增加，职工住院费用进一步加大，尤其是退休人员住院人数增多、住院费用加大，2005年住院人数中，退休人员住院人数超过住院人员总数的40%，住院发生费用和报销的费用则超过50%；二是医院职工部分工资依靠自找，受利益驱使导致无病查病、小病大治的情况仍然一定程度存在；三是同类药品五花八门，政府对药品价格难以实现宏观管理；四是对参保人员监督不力，导致利用医保卡进行挂靠或冒名住院看病的情况一定程度存在，按照现行医保政策的规定，属于职工医保个人账户只能是参保对象本人使用，但如果监督不力，一张医保卡全家都可以住院看病的话，财政对医保支付的风险状况显而易见；五是药品流通环节的利益分割，转化为财政对医保统筹的支付风险；六是医保工作管理各环节人、财、物的投入也转化为财政的支付风险。正是由于以上几种原因，职工个人出了钱，报销比例也降低了，但财政对医疗保障的支付却依然居高不下，按3%配套，财政每年要拿出720万元，按5%配套则每年要支付近1200万元，而医保启动以前每年公费医疗报销费用不到400万元，与医保启动前的公费医疗相比，财
政负担有增无减。
（三）医保用药价格偏高，医院药品价格和市场药品价格混乱，难以保障参保职工的合法利益
此次民主评议，调研组选择40种医保和非医保常规用药进行了抽样对比调查，具有完全可比性的十一种。通过对比，多数医保定点药店药品价格比平价药房药品价格高30%以上，最高的悬殊20倍，如50粒装的哈药总厂生产的阿莫西林胶囊，平价药房的价格仅为每盒4元5角，但到了医保药店价格则是每盒9元，而到了医院则变成了每盒15元7角；免可球蛋白平价药房的售价仅为每支3元5角，但到了医院则成了每支21元；输液用的环丙沙星针剂在普通药店售价每支为1元6角，但到了医院则变成了每支16元。一些所谓的新、奇、特药的药品价差则更大，而且同一种药在不同的医保购药点和医院价格不统一，同一定点单位医保消费与普通消费价格也不统一，导致药品价格混乱。出现这种药价差异的原因主要有以下几个方面：一是同类药品生产厂地太多，批号太多，剂量标准不一，进药渠道不一，导致药品价格失控；二是医药不分的医疗体制，部分医生就药处方而不是就病处方，导致一些所谓新特药价格居高不下；三是医院职工部分工资依靠自找，
药品价格剔除流通环节价格因素外，还要进入医院的运行成本，这也是导致药品价格上涨和看病贵的主要原因之一；四是药品流通环节缺乏公平、公正、透明的市场竞争机制；五是药品种类繁多，物价局、卫生局、药品监督局等部门对医药监督管理职能交叉，导致医药监督管理存在盲区；六是定点医疗机构把医保的基本设施投入转化为广大参保对象的消费成本，从而导致在同一个机构同样的药出现医保划价与个人自费不同的价格。
(四)住院报销比例太低，参保人员不堪重负
2005年全年参与基本医疗保险职工住院人数为477人，发生住院费用为461万元，但报销费用仅为226万元，报销比例只是48.6%，2006年1月至9月报销比例虽有所上升，但报销比例仍不足57%。某乡镇一男教师住院花去3000多元，经过多方周折才报销51元，按他的说法是反赔了本。某乡镇一女教师，跑几趟才找着领导签字住院，住院花去1800多元，但只报销了几十元钱。退休人员公费医疗时报销比例多在90%以上，但实行医保后报销比例多在60%以下。一退休干部住院花费2100多元，只报销了770元，报销比例不足40%；另一退休干部做喉癌切除术，花去48000多元，但只报销了22000元。导致住院报销比
例偏低的原因主要有以下几个方面：一是由于县级财政紧张，财政统筹属于低标准配套，按国家规定财政配套部分为职工工资的5%至8%，但我县在刚启动医保时，财政配套仅为3%，由于配套比例低，考虑到支付风险问题，设定的报销比例总体偏低。二是不管在职人员和退休人员住院，医院都要收取一定数额的“起付金”，医保条例中这种规定的初衷，是限制小病大看、小病住院，但对于真正得病需要住院的人来说，却是增加了个人负担的比重。三是主治医生对医保用药目录不熟悉，非目录类药用得较多，导致个人承担费用增加。四是个别医生热衷于所谓新药的使用，而多数新药都没有进入医保用药目录（我县启动医保时所用的医保用药目录是1998年版的，很多新药显然不在目录之列），个人负担部分自然增加。2006年开始使用2005年版的医保目录，这一问题得到初步缓解，报销比例有所上升，但就是这个新目录中许多所谓新药也没有列入，有的药仅改了一下药名价格就升几倍，所以新医保用药目录也只能在短期内适用。五是住院检查费、护理费及其它杂费项目繁多，这些费用中很多是不能报销或者报销比例很低的，所以个人承担的费用也就增加了。六是很多大病患者不熟悉医保政策，不知道用基本医疗保险、大病统筹保险、职工医疗互助三级赔付的方法来弥补个人承担的费用。
(五)医保启动较晚，整体推进步伐缓慢
镇雄县是全国最后一家启动医保的县，由于启动较晚，启动的基础条件薄弱，工作中以下问题在所难免：一是虽然搭建了机构，但人员依靠临时抽调组合，医保是一项复杂的系统工作，新抽调人员一时难以适应医保工作的要求；二是我县基本医疗保险点多面广战线长，医保中心工作人员相对较少，监控环节力量比较薄弱，在管理和服务方面都存在一定的盲区；三是医保基础设施建设滞后，医保信息网底建设缓慢，二十八个乡镇中正常启动基本医疗保险的只有三个；四是医保定点单位业务水平参差不齐，服务水平有待进一步提高；五是由于财政配套比例较低，只能是低标准启动，可能是考虑到财政的支付风险问题，条例的制定相对保守，报销比例偏低，导致“两低一高”现象存在，即：财政配套基数低、个人住院报销比例低、财政配套用于医保的统筹基金滚存基数高（配套一年基本上可运行三年），由于“两低一高”现象的存在，公共财政对基本医疗保险的统筹未能较好地发挥应有的社会保障作用；六是财政配套资金尤其是个人自筹基金到帐相对迟缓，有的单位甚至直接不交。个人自筹基金到帐迟缓一方面是因为医保中心工作人员较少，工作量太大，另一方面是参与医保
单位职工自筹部分扣缴形式不一，在征缴形式上，有的单位如乡镇医院和学校采取的是年终一次性扣缴，县直参保对象由财政代扣，乡镇又是由地税部门代扣。由于征缴形式不一，在一定程度上确实影响了基本医疗保险的正常运作。
(六)现行医保中一些限定条件，影响医保工作的健康运行
一是医保用药目录和一些其它可报销项目制定周期太长，2005年前一直沿用的是1998年制定的标准，直到2006年才开始启用新的医保用药目录，现在医药科技的发展日新月异，而报销目录一定就是多年，显然不符合科学的医疗发展观，导致基本医疗保险的发展步伐跟不上医药、医技的发展步伐；二是全国的医保都设置一定程度上的住院“起付金”，这种费用的设置基本上按照城镇居民当年人均可支配收入的10%设置，这种设置对限制小病住院确实起到了一定的作用，但这种设置受利益的驱使，给医院小病大看提供了可乘之机，因为住院与否不在职工个人的意见，而取决于医院医生的建议，这样一来，一些医院为了让参保职工到医院花费到“起付金”标准以上，不需要住院的也要求参保对象住院，所以一个小感冒看上几千元的例子屡见不鲜；三是国家对甲、乙类药品划分不尽合理。一些医生最
常用的常规退热、消炎药，却被划为乙类药品；一些列为甲类的抗生素，医生听都没有听说；医生比较熟悉的一些抗生素却被划为乙类。价格便宜的国产麻醉药也分出了甲、乙类，同一厂家生产的同类药品，口服型和针剂被划为不同的报销类别，不利于医生因人施药，及时治疗；四是不同梯次的报销比例不同，鼓励病人向高梯次迈进，有些病人病都看好了，为了增加报销比例抓药也抓到上一个高比例的报销梯次。五是对乡镇医院限定住院金额为不超过3000元，因为这个限定一些乡镇医院就可以处理的病人只得转往县级以上医院治疗，一些慢性疾病得不到有效的治疗。已经参与的医院反映医保经营情况还不够运行成本，没有参加的医院总体持观望态度，使得乡镇医院没有参与医保的积极性。
(七)具体操作有诸多不便
一是报帐、转院手续烦琐。住院必须经过单位领导批准，在城区的还相对方便，但对乡下的教师和医生要到县城找局领导签字后住院确实很难。报帐要经过初审、复审、审批三关，对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。二是结帐程序不便于快捷操作。现有的医保出
院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结帐最快的要40分钟，复杂的要半天时间。三是对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。比如一个可以享受医保的参保对象，工作和居住地是乡镇，因为该乡镇没有启动医保，该职工突然得了急性病，如果非要到医保指定医院才能住院，显然偏离实际。
(八)医保指定医疗单位工作难度加大，多数医院对启动基本医疗保险积极性不高
表面上看，医保启动最大受益者是医院，但医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。一是经济负担增加。一个普通的医保定点医院，实行医保至少专门增设一个科室，新增一定数量的工作人员，除新增人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近150元。二是工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1000多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工
作量。三是扩大医保就诊网点难度较大。一万多元一台的读卡机以及每月上百元的网络使用费在很大程度上制约了就诊网点的铺开，而且医保网络管理在农行、电信、市医保中心之间出现推诿扯皮，导致网络服务不正常，调研组调研三个启动医保服务的乡镇，三个乡镇曾因网络问题终止了医保服务一个月左右。正是基于这些原因，我县大部分乡镇医院未启动医保服务，部分乡镇买了机器、签了协议也没有启动。
就我县启动医保服务的三个县级医院来看，南方医院刚启动，基本上没有发生医保经营额。县医院在医保启动投入方面注入资金80万元，医保经营额只占经营总额的6.6%。中医院投入医保启动金4.5万元，医保经营额只占整个经营额的2%，乡镇医院的医保收入更少。
与医院相比，医保购药点在医保方面的经营占总经营额的比例也不大，定点药店对医保服务的积极性不高。
(九)基本医疗保险宣传的力度、深度和广度不够
医保工作条例只发到单位，调研和走访的过程中，基本上所有单位都没有组织对医保工作条例进行系统学习和
宣传，参保人员对医保工作条例的知晓率很低，通过发放的调查问卷显示，基本了解医保政策的人不足30%，甚至有的连单位领导对医保工作也不熟悉，医保工作已经启动了近两年，但到如今仍有十多个乡镇和部门未到医保中心核定参保人数，有的单位发生了人事变动也不向医保中心申报，给医保工作的正常开展造成了一定困难。由于对医保知识宣传力度和广度不够，使许多参保人员不了解在新制度下如何看病就医，不知道如何维护自己的基本权利。如：有的参保病人不知道个人帐户怎样使用、不了解什么是“起付金”，以及分段自付等知识，由于不熟悉医保运行程序甚至经常造成医保中心、医疗机构与病人之间的不理解和摩擦，在一定程度上影响了医疗保险改革工作的开展。
(十)相关制度改革衔接配套程度不够
医疗保险制度改革与卫生体制和药品流通体制的改革，是相互促进、相辅相成的系统工程，医疗保险制度改革有赖于卫生体制和药品流通体制的配套改革。目前，卫生体制和药品流通体制改革的滞后，给医疗保险制度的改革带来不同程度的困难。
(十一)行业工作作风需要进一步改进，服务水平、服务
质量有待进一步提高
行业作风的好坏，体现一项工作开展的成败。当前基本医疗保险工作中普遍反映的问题，除了政策因素、体制因素、财力不济等原因之外，行业工作作风一定程度上也影响基本医疗保险工作的健康推进。一是个别医保中心工作人员服务意识还待于进一步增强，客观上讲，医保中心人员较少，工作量大，工作中难以面面俱到，但个别工作人员面对参保对象的咨询，缺乏耐心细致的宣传引导和思想工作，从而导致参保对象和医保中心之间思想上的摩擦和工作上的隔阂；二是参保对象在住院过程中，处方中的可报销部分和不可报销部分透明度不高，参保对象的医疗保障权益得不到应有的保障；三是受利益的驱使，个别医生在看病时的医疗建议和医疗检查偏离患者住院看病的实际，如大量非医保目录新药的使用、动辄全身检查和一些特殊理疗、特殊护理等导致参保对象个人承担费用的增加；四是主治医生、医保登记窗口、药房之间沟通协调较差，给患者带来不便；五是极个别定点药店利用刷卡之便，截取参保对象个人帐户上的专用基金，部分参保对象反映个人基金帐上的金额无故减少，还有药品包装量不足，甚至还有药房工作人员擅自提高药价等；六是在刷卡购药中，定点药店之间存在不正当竞争，存在以目录外药
换目录内药，以卡刷化妆品、日用品、炊具等，甚至据反映有以卡刷现金的，医保个人帐户没有发挥医疗保障作用。
(十二)部门之间协调作用发挥不够
一是医保起步较晚，部门之间职能还没有完全理顺，按职能医保基金由地方税务局征缴，财政负责对医保资金的使用监管，医保中心只是服务机构，但现在的情况是多数工作都由医保中心一肩挑，由于医保中心人员本身就很少，既要监管又要服务，导致两方面工作都出现薄弱环节；二是药品监督局、物价局、监察局、审计局等部门对药品流通环节监督管理力度不够，导致药品流通环节秩序混乱；三是参保部门对基本医疗保险理解、支持不够，积极性不高，多数部门处于被动参与，一些福利较好的单位如电力公司、烟草公司等则直接不愿参与，给基本医疗保险的整体推进造成一定的难度；四是大病统筹、职工医疗互助等基本医疗保险的配套项目启动步伐迟缓，不利于基本医疗保险资源的有效整合；五是社会各界对基本医疗保险普遍持负面态度，通过发放征求意见表反映的情况，不满意率达到48%以上，没有形成有利于基本医疗保险全面铺开的外部环境。
（十三）医保个人帐户透明度不高，个人帐户作用未能较好发挥
一是将基金配套到参保对象个人帐户没有相对固定的时间，职工对个人帐户上的基金流动过程难以了解，该到帐的钱到还是没到，是单位的问题还是医保中心的问题，都不知道。二是信息网络建设相对滞后，参保对象个人帐户的资金状况看不见收支的过程，一方面参保对象对个人帐户上的资金情况持怀疑态度，同时也给一些中间环节以可乘之机。三是多数乡镇没有医保“两定”机构，乡镇参保对象要到县城才能刷卡消费，省、市两级“两定”机构又没有完全实现联网，在省、市定居的退休职工则更不方便，不得不借出差之机或者托人一次性消费，医保基金未体现其医疗保障作用。四是刷卡购药价格高出现金购药价格15%以上，不少参保对象对卡的使用持观望态度。
（十四）医保基础设施薄弱，难以保证医保工作的正常开展
一是医保中心虽为正科级单位，但仍挂靠县人事和劳动社会保障局，没有相对独立的工作保障如交通等基础设
施，而医保工作又是一项点多面广战线长的工作，尤其是对上级联网和县内乡镇定点医院实施有效的监督、服务职能等工作开展相对不便；二是信息网底建设脆弱，目前只有三个乡镇开展医保服务，而且也是时断时续，县内医保服务网络平台没有建立，医保工作开展相对比较缓慢，市医保中心对网络建设是要钱、要权，但在服务环节上则是互相推诿扯皮，服务水平和服务质量难以向高水平层次迈进；三是中心工作人员较少，实现全方位的管理和服务难度较大，昭通市医保中心服务参保对象为14000人，工作人员为22人，而镇雄县医保中心服务参保对象为18000人，医保中心工作人员仅有8人。而且镇雄更多的医保参保对象在农村，仅凭现有的工作人员，在扩大覆盖、强化监督、完善服务方面显得力不从心对医保工作的建议医疗保险是一项庞大的系统工程，关系到广大职工群众的切身利益，涉及到社会的方方面面，需要我们在实践中不断探索和完善。为此，根据走访座谈及调研情况，结合国内国际的一些医保实践，提出以下建议。
(一)完善政策体系，加快医改进程
1、建立由医保经办机构、医疗机构、参保单位、参保
人代表等组成的听证会制度，使医保政策的制定与实施更加透明，更符合社会发展的实际和最广大人民群众的根本利益。
2、以有效降低参保对象个人承担费用、方便参保对象、便于基本医疗保险操作为切入点，抓紧搞好现行医保条例的修订工作，使条例更具有针对性和可操作性。
3、加快医疗、药品改革步伐，使医保、医疗、药品三套改革同步推进、互相促进。国家已经由卫生部门牵头形成了十一个部委参加的医疗体制改革领导小组，新的医改方案有望于明年出台，同时，云南省将在五十二个县开展农村新型合作医疗试点的基础上，于2007年新增财政预算3亿元全面启动农村新型合作医疗工作，我县应超前思考，做好改革的前期准备工作。
4、认真学习其它地方的基本医疗保险实践，适时调整医保实施细则，逐步建立科学、合理的基本医疗保险运行体系，使医疗保险工作走上制度化、规范化轨道。
5、完善药品采购制度，遏制药品流通环节的不正之风。
6、建立健全医保、医疗、药品监管体系和长效机制，促进基本医疗保险工作的健康运行。
(二)坚持“广覆盖”原则，扩大医保覆盖面
7、切实加强基本医疗保险工作的宣传力度，努力做到应保尽保，变消极参保为积极参保，提高基本医疗保险的社会化程度。
8、明确扩面责任，由政府出面与医保工作人员签订扩面任务书、责任状等办法，采取强有力的手段推动扩面工作。
9、将扩面的重点转向非公有制企业及其从业人员，吸引个体劳动者主动参保。
10、认真研究解决并轨职工、国有、集体企业下岗职工的医保接续问题，做到不断保、不停保。
(三)以实现基本保障为目标，加大基本医疗保险的统筹管理力度
11、提高财政统筹的配套比例，切实解决个人帐户基金太少，住院报销比例太低的问题。
12、建立社会捐赠机制，利用社会慈善捐赠和企业赞助等办法来扩大医保基金的积累。
13、建立医保监管机制，确保医保基金的安全使用。医保经办单位和相关部门要充分认识医保工作的重要性，通力合作，加强对医保基金收缴、使用的监管。在各项基金以收定支的原则下，分别建立医疗保险统筹基金、个人帐户、大病互助基金帐户。各项基金收支分别记帐，并按政策规定划定各项基金的支付范围，分别核算，专款专用，不相互挤占，保证基金安全有效运行。对医保基金的收缴和使用要力求做到底数清、责任明，杜绝挤占、挪用现象。
14、建立和完善特殊病种和困难群体医疗保证金制度，缓解特殊病种病人无力垫付医疗费用的实际困难。
(四)管好“两定”机构，切实降低参保对象个人承担费用
15、在同一辖区内统一“两定”机构药品价格，严厉打击刷卡消费中的不正当竞争行为，营造公平、透明的医保环境。
16、建立对定点医院、定点药店的考核机制，如民意调查末位淘汰制、投诉调查暂停营业制等监管机制，促使各定点机构加强内部管理，提高服务质量。
17、稳步推进专家审核、问诊制度，规范医患双方就医就诊行为，减少不合理医药医疗费用。
18、实行义务社会监督员制度，对医、患、保三方实施全方位实时监督，发现问题随时通报，限时整改，严厉查处。
19、完善大病统筹、职工医疗互助制度，切实降低患者个人承担费用，充分发挥基本医疗保险的社会保障作用。
20、大病统筹和职工医疗互助与基本医疗保险实行归口管理，取消门坎费，改定额管理为总额管理，确定个人承担费用的最高比例或不同病种的最大基数（此为江苏无
锡市医保模式），缓解参保对象医疗费用的个人承受压力。
(五)加强医保队伍和基础设施建设，改进医保服务质量
21、调整充实医保中心工作力量，确保医保工作的正常开展。
22、加强医保中心工作人员、医疗机构和定点药店医保服务人员业务培训工作，努力提高服务质量和服务水平。
23、加强医保信息网底建设，强化对“两定”机构的监控，方便乡镇辖区参保对象的看病住院。
24、完善医保个案追究制度，严厉打击医保行业的不正之风。
25、强化医保软件建设，规范和简化审批报销流程，缩短报销周期，解决患者报销难的问题。
26、拓展医保服务网点，建议逐步吸纳社区卫生服务站为医保门诊定点医疗机构，这样既缓解了医院压力，节
省了医疗开支，又方便了参保患者就近就医。
27、加强医保信息网络建设，加快医保电子政务建设步伐，完善医保信息网络平台，为参保对象提供知情服务和透明服务。
28、着力改善医保中心交通、办公等基础设施条件，强化医保中心的服务能力建设。
(六)全面统筹兼顾，努力使基本医疗保险工作向纵深推进
29、进一步明确和强化医保中心、卫生局、药品监督管理局、发展改革局、财政局、地方税务局等基本医疗保险相关部门以及医保参与统筹单位的职能和责任，充分发挥部门在推动基本医疗保险工作中的联动作用。
30、适当调高乡镇医院住院限额，建议从3000元调为6000元，并完善医保网络服务，增强乡镇医院参与医保服务的主动性和积极性。
31、医保药店的设立向乡镇推进，方便广大基层参保
对象个人医保消费。
32、引入竞争机制，鼓励有条件的民营医院进入医保定点，为广大参保对象提供货比三家的服务，进一步缓解医、患、保三方的矛盾。
33、建议政府出面，进一步理顺医保网络建设、管理和服务的关系，责成全县所有乡镇卫生院必须全部进入医保服务，解决基层广大参保对象看病难的问题。
34、按照基本保险“全面覆盖”的要求，建立和完善财政供给人员、国有企业职工必须全部参与医保统筹的强制性政策措施，并稳步推动医保向集体企业、个体工商业者、城镇居民、广大农村群众方向纵深推进。
35、按照医保“基本保障”的要求，围绕住院报销比例、医保药品价格、特殊病患个人承受能力、财政统筹金的支付风险等方面因素，建立和完善医保年度运行分析机制，增强政府在医保的投入、管理和服务方面的基本保障能力。
36、开设政府“零利润”指定药房和医院，引导医保“两
定”机构的健康有序运行，营造良好的医保服务环境和服务氛围。针对群众反映强烈的医保药价偏高问题，建议由政府出面开设“零利润”医保专用药店。目前，这类非盈利性的药店在沈阳、大连、青岛等很多城市都已开设，如大连市政府与美罗、海王两大药品集团联合开设了200个“零利润”连锁药店，全市低保户可凭低保证享受优惠购药政策。也可以学习和借鉴国外经验，由政府指定部分医院为“零利润”医保专门医院，为参保群众提供基本的医疗服务。
37、加大大病补充医疗保险、职工医疗互助的宣传工作，增强对大病患者基本医疗保险赔付、大病补充医疗保险赔付、职工医疗互助赔付三级赔付能力，有效降低财政统筹的支付风险和大病患者个人承担比例。
38、完善医保巡回监督、检查制度，规范医保运行行为。
39、积极争取新型农村合作医疗试点工作，引导基本医疗保险向社区和广大农村稳步推进。
40、积极探索职工基本医疗保险的货币化政策，根据不同年龄由财政或单位直接量化到个人工资中，并不断完
善商业医疗保险制度，逐步形成社会保障与个人保障相结合、商业医疗保险为补充的基本医疗保险体系（美国模式）。守合同、重信用”单位。2012年，指导招商引资企业签约234户次、创建各级守重企业54户次
篇三：医保工作人员管理意识不强。
浅谈医院医疗保险管理中存在的问题及措施【摘要】在医疗事业的深化改革发展下，医疗保障制度得到进一步推进发展，覆盖面逐渐扩大，对人们的基本利益进行了维护，促进了对有限医疗保险资金的有效利用，并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点内容。文章根据医院医疗保险管理中存在的问题，为如何更好的实现医院医疗保险管理发展进行策略分析.
【关键词】医疗保险医院管理问题随着社会的发展，我国医疗保险制度不断完善,医疗保险实现了从城镇到乡村的全覆盖，在解决人民群众看病难、看病贵等方面发挥了重要的作用。但是现阶段医院医疗保险管理还存在一些问题，制约了医疗保险机构保险管理发展。一、医院医疗保险管理存在的问题（一）医疗保险管理信息系统不完善在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是,很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管理
工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。（二）医保政策普及性不够医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有
重要影响意义,需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传,提升医保在社会上的影响力,从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下,政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策,加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。
（三）医疗保险管理机构不完善医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段,具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要.另外,医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。(四)医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾
医疗服务是一种主动和被动结合的医疗消费模式，具有无限性的特点,但是受医院医保资金限制的影响，在政府资金投入不足的情况下，无法为参保人员提供完善化的医疗保险服务。另外，在医保制度的深化发展下，医疗患者能够自己选择所需要就医的医院,具有很强的流动性，和医保固定化的量化指标之间存在冲突。
二、对医疗保险管理的完善措施（一）建立完善化的医院医疗保险信息系统医院医疗保险管理部门需要加强对数字化、信息化管理工作的重视,医疗保险管理部门根据医院发展的实际情况加强对持卡就医政策、及时结算业务的推行。同时,还可以借助信息技术简化医疗保险管理工作，提升医疗保险管理工作的效率,满足更多参保人员的需求,促进医院医疗保险事业更好的发展。三、结束语综上所述,在医疗改革的深化发展下，对医院医疗保险管理工作进行调整是十分必要的，需要引起有关人员的高度重视。在医院发展的过程中,需要有关人员根据自身发展实际情况优化医疗保险管理工作，提升医疗保险工作的管理水平。（二）加强对医院医疗保险的政策宣传第一，加强对医院医疗保险最新动态的掌握.医院医疗保险办公室需要将最新出台的医疗保险政策及时向院领导汇报,组织相关科室，结合医院发展实际制定出适合医院建设发
展的医院医疗保险管理制度，优化医疗保险管理流程,保证每一名参保人员都能享受到自己的基本权益。第二，提升医院医务人员对医疗保险政策的重视。医院需要提升医院医务人员对医疗保险制度的重视,在最大限度上减少医疗保险拒付现象的出现.在条件允许的情况下，可以每年举办医疗保险政策、医疗保险拒付常见问题分析，从而更好的促进医疗保险事业建设发展.第三，开展医院医疗保险培训。加强对医院全体工作人员的医疗保险政策讲座，对医院全体人员开展全方位的医疗保险政策培训。
（三)加强对医疗保险管理工作的清醒认识医疗保险制度在实行之后，医院医疗保险管理工作涉及到医院、参保人员、医疗保险组织的共同利益。为了促进医疗保险管理工作的顺利开展，需要有关人员加强对医患人群、对医疗保险管理要求的了解,根据医院医务人员医疗管理面临的困境，及时找到解决困境的策略。另外，针对医疗保险制度实施之后,医院内外部经营发展环境的变化，需要参保患者进一步提升自己的维权理念和消费意识，医院也要重新布置自己的医疗保险管理战略,积极转变思想观念,提升医护人员的服务意识.（四）完善医疗保险制度管理机制第一，完善医院医疗保险管理组织机构。医院医疗保险制度要更加规范、有序，实现对医疗保险各项工作的明确分
工，根据不同工作职责对不同人员加强监督管理。医院医疗保险办公室需要加强学习各项医疗保险政策制度,保证及时解答患者咨询各项政策。同时还需要在医院内部全面落实医疗保险制度管理机制，调动社会各种积极力量完善医院医疗保险制度体系。第二，完善医院医疗保险各项规章制度，提升医院医疗保险制度的服务性。医院医疗保险制度的制定需要实现定点医疗管理和传统医疗管理服务的结合，构建高效的医院医疗保险服务管理模式。
三、结束语目前，全国实际参保人数占总人口数的95%以上。基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细,由注重政策出台转变为更加注重政策的落实，由注重控制费用转变为注重节约费用与提升医疗服务质量并举。医保事业的快速发展要求公立医院适应全民医保管理的新形势.为此,医院必须适应医保制度改革的要求，不断创新和完善自身管理。医保管理工作是一项政策性很强的工作，涉及到医院的诸多部门和环节。因此，医院必须认清形势,转变观念,正确定位，加强管理，狠抓落实.医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度地减少医保违规，同时使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到完善医保政策上去。开滦总医院全院上下合力形成了“全民医保，全员全院参与”的局面,为患者提供
了“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务，使开滦总医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
参考文献[1］？w松立，周达生。国际医疗保险制度的类型及其评价[J］。国外医学。社会医学分册，2016年03期。[2］毛汉硕.中国社会保险的现状及对策初探[J]。广西民族学院学报（哲学社会科学版)，2012年02期.［3]郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J］。中国初级卫生保健，2005年06期.
篇四：医保工作人员管理意识不强。
医院医疗保险管理中存在的问题及对策关键词：医院；医保；问题；对策
我国医疗保险政策不断完善，乡村参保率不断提高，群众的生病就医意识不断提高。但同时也引发了各种各样的问题，旧的医疗保险政策还未了解透彻，国家就颁发了新的政策，导致群众对医疗保险政策的内容无法明确掌握。医院医疗保险管理对医院的正常运行有着重要影响，关系着每个患者的切身利益。完善对医院医疗保险体制的管理有助于提升医院知名度，医院医疗保险管理人员应尽可能地为广大患者带来最大的利益，使医疗保险体系更加完善，有效促进我国的医疗建设。
一、医院医疗保险管理中存在的问题
1.工作人员对医疗保险管理的重视不足
医院工作人员的专业素养不足，以及督察人员对医疗工作的监督力度不够，都为医院医疗保险的管理造成了一定的阻碍。针对这些问题，企业应当提高管理人员对医疗保险管理的重视，建立完善的医疗保险管理体制，提高医护人员的专业素养，以及加强对医疗工作的监督力度。如果对医疗保险管理缺乏足够的重视，那么想要得到更高的医疗收益，想要提高自身的知名度，就无异于纸上谈兵。即使现在取得了较高的效益，在日后医院的发展过程中，必将日益衰败。
2.企业员工的专业素养不足
医院要想得到长足的发展，与其招收的每个员工有的密切的关系。若医院的员工专业素养较高，那么他们就能更为灵活地掌握医疗保险政策中的具体要求，医院的未来便将是一片光明前景，若医院的员工专业素养较差，那么他们自身都无法熟练掌握医疗保险政策的具体要求，医院的未来
必将受到影响。综观古今，竞争力较强的医院及都有一个共同特点，他们都拥有着高水平的医护人员。许多医院的工作人员都缺乏一定的专业素养，行动力较差，受教育水平不高，责任心不强，对医疗保险政策的了解不够深入，导致服务过程中总是出现各种小问题，管理人员对这些小问题视而不见，不知亡羊补牢的重要性，久而久之，问题不断扩大，最终就给医疗保险体制的施行造成一定的阻碍，医患之间的关系也会因此越来越恶化，得不到缓解，最终必将出现医患之间越来越不信任的情况。
3.市民对医疗缺乏正确的认知
市民缺乏相应的医疗，由于市民治疗心切，并且往往都想得到好的医疗效果，使他们也经常出现不合理的医疗消费需求。市民们往往对医疗存在一个误区，往往认为使用的医疗器械越大，所用药材的价格越高，所得到的医疗效果也随之越好，导致增加了一系列不必要的检查以及很多不必要的医疗费用。
二、如何改善医院医疗保险管理中的不足之处
1.加强对医疗保险的管理，加快医疗保险管理的完善和健全
2.进一步完善医疗保险制度
我国当前的医疗保险政策制度仍存在很大的问题，也导致一部分的医患纠纷由此产生，比如医院對医疗费用明细不对患者进行很好的解释，并且在治疗过程中不对患者制定相应的高效治疗方案，从而大大增加了不必要的医疗费用的产生，让患者总有一种吃暗亏的感觉，医患纠纷便由此产生，因此进一步完善医疗保险制度迫在眉睫。医院应该进一步提高服务质量，尽量对每一位患者提供最高效的医疗方案，让患者的医疗费用达到最
小，同时达到最大的治疗效果，做到既不延误患者的治疗，也能减少不必要的医疗费用的目的，从而使患者更加的相信医院，缓解医患之间的矛盾。
3.加强对医疗保险政策的宣传
医疗保险政策作为医院开展医疗保险管理工作的，因为每一位医疗人员都应该熟知各项新的医疗保险政策，不得有半点马虎。其一，医院应该组织所有的工作人员共同学习新的医疗保险政策，让每一个工作人员对新的医疗保险政策都有一个充分的了解，这样做不仅可以减少医患纠纷的发生，也可以很大程度的提高医疗工作效率；其二，对参保人员也就是市民也要进行新的医疗保险政策的普及，让市民自己也要对医疗保险政策有一定的认识，减少在报销医疗费用时不必要的医患矛盾出现；其三。医院要安排一个专门的医疗保险政策咨询师，解答市民对医疗保险政策的问题，帮助患者查看医疗费用明细，明确可以报销的医疗费用，从而使广大患者对自己的事情心知肚明，不必担心吃暗亏。
三、结语
综上所述，虽然我国当前医疗事业得到了一定程度的快速发展，但在医疗保险管理方面仍存在有大量需要完善的地方，只有对这些不足之处进行相应的调整和解决，才能让我国的医疗事业更进一步。医疗保险管理作为我国医疗事业的重要组成部分，要想一步完善是很困难的，我们要在发展的进程中不断的进行调整和摸索，从而发现更好的解决途径，让我国的医疗事业走的更远。
篇五：医保工作人员管理意识不强。
医院重视保险信息管理系统的维护与管理及时排除医院信息管理系统障碍保证系统正常运行根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责要求医保专用计算机严格按规定专机专用遇有问题及时与医疗保险处联系不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生保证参保人及时快速的结算医保自查自纠整改报告（通用9篇）
医保自查自纠整改报告（通用9篇）在当下社会，我们使用报告的情况越来越多，要注意报告在写作时具有一定的格式。在写之前，可以先参考范文，以下是小编为大家收集的医保自查自纠整改报告（通用9篇），希望能够帮助到大家。医保自查自纠整改报告篇120xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时
给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查
门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证（一）是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。（二）是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。（三）是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。（四）是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五、思想汇报范文系统的维护及管理信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策xxxx或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
六、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。七、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。医保自查自纠整改报告篇2一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险
工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话xxxx;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证（一）是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交x制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。（二）是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质
量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交x、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
（三）是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
（四）是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
（五）是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。
通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出
院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。六、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文
件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。医保自查自纠整改报告篇3
贯彻落实云人社通100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《xx省基本医疗保险药品目录》、《xx省基本医疗保险诊疗项目》、《xx省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：
一、本药房按规定悬挂定点零xx药店xxxx、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证xxxx》均在有效期内;
二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;
三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格xxxx，且所有xxxx均在有效期内，药师按规定持证上岗;
四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台电脑装药品零xx软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;
五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销xx价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议，认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的
贡献。医保自查自纠整改报告篇4
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的xxx规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。三、从实践出发做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用
明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。3、病历书写不够及时全面4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据五、下一步工作要点今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。医保自查自纠整改报告篇5关于我店期间发生的医保药品匹配错误情况，经过认真调查，现就相关情况及自查处理办法汇报如下一、情况报告：自东软公司医保系统升级后我店随后进行了新购医保药品匹配维护工作，由于相关医保技术人员系新进员工，医保相关政策、业务不熟悉，加上具体操作过程中粗心失误将本归类于“多种维生素类目”
的产品归类到“维生素B2类”，将类目外医保产品错误匹配，造成了这次药品匹配错误事故。
二、处理办法：1、通过自查已将错误匹配药品全部删除。2、此次事故的直接责任人已被辞退，相关医保刷卡人员处以严重警告，并责令定期学习相关医保产品目录3、建立医保药品备案汇报制度，所有新增医保药品需上报医保主管部门后方可进行药品匹配维护，设制由总经理、店长领导的专门小组，定期向医保主管部门汇报经营情况并学习最新医保政策法规。4、全店所有人员加强医保政策法规的学习，坚决杜绝类似事件发生。三、通过此次自查自改我店深刻认识到在医保经营中管理不足和监管滞后，现已设立专门小组，管理、监管我店的医保工作。坚决防止此类事件发生。由于此次药品匹配错误事故，主要系具体操作人员粗心失误所致，非主观故意，肯请医保中心予以我店改正机会。医保自查自纠整改报告篇6召开中心医保工作整改会，梳理检查中存在的问题，认真分析研究，提出明确的整改目标，积极整改。一、严格按照医保规定处方用药规范处方用药。加强日常药品应用的学习、严格按药品说明书开药，严禁超量开药。如遇患者误解及个人需求，应耐心向病人做好解释工作，告知合理用药的重要性，规范医疗处方。从源头上确保医保工作安全、平稳运行。二、临床诊断与用药相符规范就诊操作细则，严格按照认真患者诊断用药，临床诊断与药品说明书相符，例如：碳酸钙D3片，必须是骨质疏松症的患者方可使用。三、疾病诊断名称书写必须规范处方诊断有的未明确。对此要规范诊断，如：必须注明患者的脑血管病是缺血性，还是出血性脑血管病。
四、对于非本人持卡，患者确实卧床不起的，必须携带患者和本人身份证，以及二级医院以上诊断证明或门诊病历方可开药。
五、遵守医保政策和绩效挂钩，对于违反医保政策的当事人进行绩效处罚。
六、发生医保拒付的工作人员，拒付费用由当事医生自行承担。同时，针对以上问题加大督查次数，在中心与卫生站每月互查的基础上，中心内确保每天进行处方检查，检查参保患者诊断依据是否充分、指导用药是否合理。每周的例会总结上一周出现的问题，及时做出整改。
我中心一定严格按照医保工作要求，加强日常监督检查的力度，仔细、规范地落实各项医保政策，努力把医保工作做得更加出色，更好的为参保病人服务。医保自查自纠整改报告篇7
在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我们深刻认识到做好医保工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职工作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职工和居民医保专项检查，认真反思了自己在思想、工作作风、纪律等方面的情况，并进行了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如下汇报：
在上级部门的领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策:
1、接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。
2、使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住院、分解住院、挂床等违规现象。医生用药基本按照目录执行，自费药物及项目能征求患
者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自费费用，为患者及时结算费用。对医保中心每月的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。
3、规范全院医务人员的医疗文书书写。医保科不定期组织年轻医生成立专项检查小组对全院医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生做出相应的处罚，并在分管领导的'监督下进行业务学习，对病历完善较好的医生，也给予了相应的肯定与鼓励。
4、我院长期药品费用占总费用的比例超标较大，其特殊原因是我院主要以心脑血管病治疗为主，心脑血管病患者较多，这些慢性病患者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的控制审核工作。
为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！医保自查自纠整改报告篇8
本年度的医保工作在市、区医疗保险经办机构人事局的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。院组织医保管理小组对2007年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：
一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。（一）院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。（二）完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。（三）完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在市医保中心的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关医
保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。
二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策（一）多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医保工作中存在的问题，对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。（二）组织全院员工的培训和学习。从11月3日起，医院围绕医保整改工作组织了数次全员培训，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及相关的业务标准，强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。三是以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。（三）加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，责成业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。各科医师及时地变更执业地址，诊疗期间执行“专业专治，专病专管”政策，严禁医师跨专业、跨范围执业现象的发生。三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。四是完善考勤考核制度和职业道德教育，提高广大医护人员的服务意识。（四）加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设一是从规范管理入手，明确了医保患者的诊治和报销流程，建立
了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。
二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。
三是完善了财务管理制度，聘请市会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。
四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了两名药师主管药房。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续，并按时清点库存，不使用过期药和无正规厂家生产的产品。
五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证了不做不必要、无症状的化验检查以及重复检查。
（五）加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将按照医院管理制度进行处理。二是加强住院患者的管理，在疗区建立了医保患者住院登记簿，凡住院患者亲自签字，告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。请各级领导相信，在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！医保自查自纠整改报告篇9
一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。3、医保数据安全完整。四、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。五、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医
保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科
学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。
篇六：医保工作人员管理意识不强。
医疗机构的领导者应当在原有医保政策的基础之上构建全新的医保管理体制实行更为系统的管理措施全面贯彻落实医保政策的分析和宣传对各个医疗单元的医保情况进行定期的检查加强对医保硬件设施的建设进而为医疗机构医保管理工作的开展提供一个理想的平台提升医保管理工作的效率与质量医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策
作者：赵松岩来源：《赤峰学院学报·自然科学版》2014年第13期
赵松岩
（赤峰市医院，内蒙古赤峰024000）
摘要：我国医疗保险制度改革的不断推进，对人们的生活与社会的稳定带来了极大的影响.在国家医疗改革不断发展的同时，医疗保险制度也得到一定的改进，医疗保险市场也随之不断增大，各类医疗保险新政也逐步推出.随着上述现象的不断出现，给相关的医保定点医疗机构的医保管理带来了一定的问题.鉴于此，文章将对现今医疗机构医保管理中所面临的新形势、新局面进行阐述，分析医保管理面临困难的原因，并提出相应的解决对策，以便有效加强医疗机构的医保管理水平与能力，进而更好的适应我国医疗保险制度改革.
关键词：医疗机构；医保管理；对策
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1673-260X（2014）07-0051-02
近年来，我国新的医改制度得到快速的发展与推进，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险等的覆盖面也随之变大，医疗保障水平得到了极大的提升，参保人数也呈现逐渐上升的趋势.伴随着医疗保险制度的不断改善，医疗保险市场的逐渐加大，这不仅对医疗机构带来了一定的影响，同时也使得医疗机构的医保管理问题面临着极大的挑战.因此，搞好医疗机构的医保管理工作，对医疗机构的生存与可持续发展具有极为重要的现实意义，是目前医疗机构管理工作中必须高度关注的一个重大问题.
1医疗机构医保管理面临的新形势
1.1医保覆盖面扩大
在“十一五”末，我国医疗保险制度已经逐步得到改善，医保所覆盖的群体已由最初的1亿多人发展为12亿多人，已经基本上达到了全覆盖的目标.其中，有将近2.25亿人参加了城镇职工医疗保险，近2亿人参加了城镇居民医疗保险，其参保率已经达到了85%以上；8.3多亿人参加了新型农村合作医疗保险，其参合率已经高达90%.依据国家“十二五”的相关规划，未来城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗保险的参保率均将达到九成以上.
1.2政府补助水平的提升
近些年来，我国政府加大了新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险的补助力度.城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险统筹范围以内的住院费用的支付比重，已经提升到70%以上.各医疗保险的最高支付限额也有所提高，以新型农村合作医疗保险为例，其最高支付的限额是我国农村居民年人均纯收入的6倍.
1.3办医形式的多样化发展
在新医疗改革中明确指出，坚持非营利性医疗机构为主，营利性医疗机构为辅，公立医疗机构作为主导，非公立医疗机构一同发展的基本原则[1].现今，有大量的民营资本开始融入
到医疗卫生领域中，成立了许多非营利性质的医疗机构，同时和公办的医疗机构享有平等的待遇.
2医疗机构医保管理面临困难的原因分析
通过对当前医疗保险管理形势的分析，可以发现医疗机构的医保管理是发展和困难同在.同时，在医保全民覆盖的形势下，医疗保险的市场需求不断扩大，并且拥有极为巨大的发展空间.在对医疗保险制度进行改革以前，医疗机构所接收并诊治的病人均是自费治疗，即使是利用公费医疗的病人，其医疗费用的缴付也是采取现金支付的方式.医院所需要承担的工作就是提供好的医疗服务给就诊的患者，对于患者医疗费用的控制是没有任何概念的.在采取医疗保险改革以后，医院及其医务工作人员在短时间内难以达到医保改革的相关规范，这必然会使得医疗保险体系中的各方产生一定的冲突.以下将从医保病人、保方以及供方等展开说明.
2.1从医保病人的角度分析
在整个医疗费用当中，保方医保基金所负担的比重比较大.所以，在就医的过程中，由于受到自身思想意识的影响，患者往往期望自身花费较少的治疗费用，获得医疗机构更好、更全面的医疗服务.对于“基本医疗”这一定义，部分患者并没有完全的理解，在就医时不断的要求医院用最好的药物、最好的材料进行治疗，还有一些医保患者在住院时期，家属要求医院“顺便”给自己检查或用药的情况；更为严重的是，部分患者存在“冒名顶替”的风险.上述这些情况无疑会对医疗机构的医保管理带来极大的挑战.
2.2从保方的角度来看
当前，我国城镇职工基本医疗保险政策采取的是“低水平，广覆盖”，在这基础之上，全部实行“以收定支，收支平衡，超支不补”的原则[2].在这种政策下，针对其中超支的部分医疗费用，通常是实行医疗机构分摊的方式，所以，医疗机构采取各种手段对其进行管理与控制，例如人次、费用双定额指标等方式.针对“双定额指标”的管理方式，是指对于超出定额医保费用之外的费用，医疗机构先予以垫付，然后根据年终考核的情况，保方支付超出额定医保费用之外的费用.在这种“双定额指标”的方式下，保方通常占据绝对的支配地位.
2.3从供方的角度来看
部分医疗机构的工作人员，在对和需方（患者）的关系进行处理时，常常无法真正理解医保政策的关键精神，在提供医疗服务的过程中，存在一些违规的情况，例如过度医疗、越位医疗等，进而导致医疗费用的过度浪费[3].近些年来，需方对医疗服务的需求呈现逐渐上升的趋势，但随之也带来了一定的矛盾与问题，具体表现为需方的医疗需求加大，而医保所准许报销的范围却比较小.为了防止矛盾的扩大化，通常针对医保病人所提出的要求，医务人员都会无条件的予以满足.这种情况必然会发生开“搭车”药、反复用药、滥用药物以及出院时超额带药等现象，进而在一定程度上加大了医疗保险的费用.另外，由于受到经济利益的诱惑，一些医务人员会开大处方，这同样加大了医保基金的费用.
3加强医疗机构医保管理的有效对策
针对医疗保险制度给医疗机构管理所带来的巨大影响，医疗机构必须采取有效的对策，将自身的内在潜能充分挖掘出来，强化医疗机构的内部变革，加强医疗机构的管理水平，进而有效提升其自身的整体竞争力.
3.1院领导给予高度的关注与支持
首先，“低保障，广覆盖”是我国医保改革的一项基本原则，但是在不久的未来，医保将会成为我国一种主要的就医形式，到医院就医的患者将可能都是医疗保险参与者，且将在整个医疗机构的收入中占据重要位置.因此，医疗机构的领导层对医疗保险制度应当给予正面的认识，进一步强化搞好医疗保险工作的思想意识.其次，在医疗机构的各个部门中，都或多或少的涉及到医保内容，所以，医务工作人员应该正确、深刻的认识医保工作，并且共同努力，进而推动医保政策在医院的贯彻落实.再次，对医疗保险政策进行详细的研究，并制定出具有可操作性的医疗保险工作体制，这是当前医疗机构做好医保管理工作的关键所在.医疗机构的领导者应当在原有医保政策的基础之上，构建全新的医保管理体制，实行更为系统的管理措施，全面贯彻落实医保政策的分析和宣传，对各个医疗单元的医保情况进行定期的检查，加强对医保硬件设施的建设，进而为医疗机构医保管理工作的开展提供一个理想的平台，提升医保管理工作的效率与质量.
3.2强化合作与交流
医疗机构应当进一步强化和医保经办单位之间的互动与沟通，构建互助、互信的合作关系.在不断交流与沟通的过程中，使其能够对医院内部管理机制有一个全面的认识与了解，了解在医疗大背景下，医疗机构的发展情况和面临的困境，使其能够意识到为何医保费用会超出，同时清楚、全面、系统的了解医院所接收并诊治的主要病种和医院医疗费用的客观影响因素.通过这种方式，不但能够为医疗机构获取更多的控费指标和政策性补助，同时还对医保经办机构与医疗机构之间构建长期、稳定、和谐的合作关系极为有利，进而促使医疗机构获得更为长远的发展.
3.3转变管理理念，改善医保管理
（1）改善医院内部管理体制，通过制度来对医保行为进行规范与管理.医院应当建立健全内部医保管理体制与对策，使其和医保政策相统一；构建医院内部业务科室的医保制度实行情况审查考核体系；对医院内部的医保监管体系进行进一步的改善，以便将监督小组的功能与价值充分展现出来，实施动态化的跟踪，一旦发现问题及时向上级反馈，进而对其进行有效的整治，从而在医院内部形成健全的自我约束体制.
（2）进一步强化院、科之间的交流与互动，激发科室自主管理的积极性与主动性.首先，依托医院内部的信息系统，让临床科室的医务工作人员可以及时掌握医保病人的各项指标，例如药物的比例、人均费用以及医疗费用等等[4].其次，强化日常的监督与管理，一旦发现问题及时向临床科室予以反映，一同对问题进行详细的分析，找出原因所在，进而提出相应的对策与措施进行整治；针对已经整治但依然反复发生的问题，院方应当协助临床科室制定有效的整治对策，并协同科室对项目成本进行分析与研究，进而找出自我控制的落脚点.
（3）采取医保质量标准化指标管理，加强审查考核.医院应该与相关的医保政策相结合，研究出高效的医保服务管理模式，并且制定出满足医院管理实际的医保和量化考核指标管理策略，进而在整个医院医保工作的过程中实施质量标准化考核管理制度[5].另外，医院还可以设定一个“医保管理奖”，对医保费用进行科学控制的状况、综合服务等情况予以审查与评比，对表现突出的临床科室予以奖励；同时在对科室主任与护士长任职考核中，将医保管理纳入考核的内容.
3.4加大教育与培训，提高医务人员的配合度
医疗机构应当定期组织医务人员参加有关医保政策的培训，这是当前搞好医保管理工作的基本.医院通过制定学习计划与培训制度，定期号召医务工作人员参加培训，且将有关的医保政策编订成小册子，发给医院各个临床科室的工作人员.另外，医院还可以通过其它形式加强对
医务人员的培训，例如宣传栏、院周会、科室例会等，以便使医务工作人员能够全面的了解相关的医保政策，进而能够较好的履行医保政策中的各项规定.
4结束语
综上，医疗机构医保管理是一个极为繁杂且系统的工程项目，它的涉及面极为广泛，几乎包含了医院管理的各个层面、各个环节.医疗机构要想在不断变化的医疗改革当中，搞好自身内部的医保管理工作，那么就必须积极号召医院的全体职工，一同努力.在新时期、新形势下，医疗机构应当对自身的经营理念进行不断的更新，开展深入的学习与研究，进一步强化自身的内部管理能力，加强医院制度的改革与建设，提升竞争力.只有这样，才能确保医疗机构医保管理工作的顺利开展，才能使医疗机构在不断变化的医疗卫生改革的大背景下得到可持续的发展.
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〔5〕邵玫,辛然,韩全意，等.医院医保管理的重大变革—总额预付[J].中国卫生产业,2012(27):152.
篇七：医保工作人员管理意识不强。
新形势下医院医保工作面临的问题与对策
摘要：新形势下，医院医保工作面临着不少的问题，为进一步保障医保工作的顺利开展，就需要对医保工作进行科学的计划和安排，提升医保管理工作质量。本文对新形势下医院医保工作面临的问题进行了分析，并提出了相应的解决对策，以供参考。
关键词：医院；医保；问题；对策
随着我国医疗改革工作的深入推进，医疗保险制度日渐完善，相应的医疗新政策也不断出台，我国医保获得了很大的发展。但从实际工作情况看，很多医院的医保工作中都存在一定的问题，因此，相关医院需要结合我国医疗保障制度，仔细、认真的分析医院医保工作问题，按照相关政策要求，采取科学、合理的医保工作方法，保证医保工作的规范性，提高医保工作服务质量，才能为患者提供更好的医疗服务。
1、新形势下医院医保工作面临的问题
1.1医保管理制度不完善
当前，我国出台了很多关于医院医保工作的新政策，为解决人民群众看病难、看病贵等问题，进一步加强了医疗保障制度建设，每年都在不断增加资金投入，以促进医疗保险的全面覆盖。但从实际工作情况看，医疗保险相关管理制度依然不够完善，医保工作也缺乏规范性，使得相关政策难以有效落实。同时，部分医院医保工作中，具体的管理职责与管理流程不够清晰，医保管理制度难以在实际工作中得到有效的执行，相应的监管职责也不到位，使得我国医院医保管理难度也不断增加。
1.2医保工作人员的素质水平较低
我国医疗保险制度不断完善，医疗改革工作也不断推进，但相应的医疗保险专业教育体系还不够完善，使得医疗保险相关专业人才较为短缺，医保工作人员整体素质水平相对较低。很多医院的医保工作中，医保科室的工作人员大多为其他科室调配的护士，很多护士对医保相关知识的掌握不足，使得医保工作难以顺利开展。医院方面也缺乏专业的培训，加上医疗保险制度改革的深入发展，这进一步增加了医院医保科室工作人员的工作压力，对医保人员的专业能力提出了很大的考验。
1.3医保政策宣传工作不到位
医疗保险制度是我国重要的政策内容，为进一步推动我国医疗保险制度改革，促进制度的完善，我国出台了很多新政策，相应的政策内容涉及到城镇职工医保、新农村合作医疗及城镇居民医保等，医保覆盖范围不断扩大[1]。但医疗保险相关政策宣传依然存在不足，使得很多人员对医疗保险相关政策缺乏了解，部分参保人员由于自身素质水平问题，难以真正理解相关医保政策的具体性质及适用范围，对医保就医流程也不够了解，这对参保人员的个人利益造成了很大的影响。
2、新形势下医院医保工作问题的解决对策
2.1完善医保管理制度
从政府层面，应制定更加完善的医保管理制度，明确具体的医保管理职责与流程，确定相关管理人员工作内容，确保医保管理制度内容的有效落实，才能更好的保障医保管理工作效果。医院要保障医保管理工作的顺利开展，还可以借助现代化信息系统，在医院OA系统中设置医保专栏，确保医院医保部门能够更加及时、准确的拱部相关医保制度与医保协议，确保医保相关咨询的有效传递[2]。同时，利用先进的技术手段，改进和优化医院医保管理制度，可以有效降低医保相关政策的落实难度，医院相关医师与医技人员可以更加准确的了解相关医保管理制度内容，这有利于医保管理工作的顺利开展。
2.2加强医保工作人员专业培训
为保障医院医保工作的顺利开展，就一定要重视医保专业人才培养，不断提升医保工作人员的整体素质水平，才能更好的应对医保工作需要[3]。当前，医院医疗保险制度改革不断推进，医保工作对医保工作人员的能力也提出了较高的要求，医院应加强医保工作人员的专业培训，确保相关人员深刻理解医疗保险制度改革细节，同时，医保工作人员还要具备一定的管理学、经济学等知识，加强外部人才引进，提高人才福利待遇，建立一支复合型的人才队伍，才能更好的应对医保工作需要。
2.3加大医保政策宣传力度
为保证医保工作的顺利开展，相关政府部门及医院一定要重视医保政策宣传，确保患者能够充分了解相关政策内容，增强患者对医保工作的配合度，才能为患者提供更好的医疗服务。传统医保工作中，由于政策宣传不到位，使得很多患者不能真正了解相关政策细节，医院可以借助微信公众号、微博账号及短视频平台等，加强政策宣讲，不仅要提升医院内部工作人员对医保政策的认识，还要保证患者能够理解相应的政策内容，才能有效提升医保工作效率。
3、结语
新形势下，医院医保工作面临着不少问题，为保障医保工作的顺利开展，相关部门与医院应不断完善医保制度，加强医保工作人员培训，加大医保政策宣传力度，才能为患者提供更好的医疗服务，充分保障患者的个人利益。
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篇八：医保工作人员管理意识不强。
XX区医保工作情况调研报告：医保工作存在问题及建议XX区医保工作情况的调研报告：医保工作存在的问题及建议为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生
活需要，XX年X月至X月，区人大常委会调研组先后深入区医保局、区卫生健康委、区财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX街道、XX镇等X个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。
一、我区医保工作的基本情况近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成效。（一）完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局一是建立了医保工作领导保障体系。区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改革，在年初新组建成立了区医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的区政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我区在基本医保基础上，相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。截至XX年X月，全区应参保的X万人中，共参保X万人（其中职工医保X万人，居民医保X万人，含全区X名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达X%，全民医保已基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全区定点医疗机构X家，执行二级医疗机构医保政策X家，执行一级医疗机构医保政策X家。其中公立医院X家，职工医院X家，民营医院X家，门诊部X个，村卫生室X个，诊所X个。全区纳入医保定点的零售药店X家（城区X个，乡镇X
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个），已基本实现“城区医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。
（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从19种扩至23种，居民8种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定点增至5个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与X个外省（市、自治区），X余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站办结。（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完善区、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实效。XX年职工医保费征缴X万元，同比增长X%，城乡居民医保个人缴费X万元，同比增长X%，完成上级下达征缴任务。二是财政投入逐步增加，基金总量得以做大。XX年三级财政投入X万元，其中中央财政投入X万元，市级财政投入X万元，区财政投入X万元。三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每
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年年底对各医疗机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗机构严格加强管理，提高基金使用效率。
（四）强化监督管理，促进“两定”单位规范运行一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。二是完善医疗费用支付方式和结算办法。大力推行单病种定额包干付费等付费制度的改变。根据全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。三是加强网络监控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年1－8月，区人民医院、区中医院药占比已分别降至X%、X%，同比下降XX%、X%；百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制在20元以下，分别为X元、X元；门急诊均次费用同比下降X%、X%，住院均次费用同比增长X、X%，控制在指标范围内。四是强化监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至9月30日，XX年共计查处定点医疗机构违规行为X家次，涉及违规金额X万元，处违约金X万元。（五）?实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚一是资助建卡贫困户参保。对未脱贫户按参加居民一档个人缴费的X％予以资助，对巩固脱贫户（已脱贫仍享受政策）按参加居民一档个人缴费的X％予以资助。截止XX年X月，共资助建卡贫困户参保人员X人，资助金额X万元。二是完善健康扶贫制度。印发《重庆市綦江区农村贫困人口健康扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》、《重庆市綦江区健康扶贫兜底保障工作实施方案》等政策文件，对建档立卡贫困患者的医疗费用经过“七重保障”后进行兜底保障，确保贫困患者门诊自付比例在10%—20%，住院自付比例在6%—10%。目前，已兜底保障X万元，救助X人次。